※これらの設問は、病気を診断するためのものではありません。
※全てを埋める必要はありませんが、例えば風邪薬には便秘の副作用を起こす成分の入ったものがあるため、便通の状態を知ることは薬を選ぶ参考になります。
※2021年5月17日更新版
1.【性別】
2.【年齢】
3.【主訴】
※一番つらい症状から順番に
4.【経過】
※どれくらい前から
※重くなるときと軽くなるときの条件
5.【持病】
6.【現在使用している薬】
7.【骨格】
※太い、細いなど
8.【肉付き】
※ガッシリしてる、ヤセ型など
9.【顔色】
※色白、色黒など
10.【声質】
※張っている、か細いなど
11.【嗜好】
※辛いもの好き、甘いもの好き
12.【食事】
※多い少ない、時間をかける早いなど
13.【酒類】
※ビールや焼酎などの好み、量など
14.【タバコ類】
※喫煙の頻度など
15.【大便の頻度】
※週に何回か、空く場合の平均日数
16.【大便の状態】
※色や量
17.【１日の小便の回数】
※１日の回数、就寝中に起きるか
18.【１回の小便の量】
※350mlか500mlのペットボトルを基準に
19.【性格】
※大雑把、起こると気になる、起きてないことも気にする
20.【体に冷えを感じますか？】
※冷えを感じる部分も
21.【火照りを感じますか？】
※火照りを感じる部分も
22.【全身の状態】
※倦怠感の有無など
23.【婦人科】
※生理などと連動しているか
24.【神経】
※痛みや痺れ感など
25.【血圧】
※上下の値、気候など変化しやすい条件
26.【頭】
※スッキリしない、頭重感、ズキズキする、締め付けられるなど
(これまでに経験したことのない激しい頭痛があったか)
27.【目】
※かすみやすい、乾きやすいなど
28.【耳】
※圧迫感がある、耳鳴りの感じ方など
29.【鼻】
※ムズムズする、鼻水、鼻づまりなど
30.【口】
※口腔内が乾きやすい、唇が割れやすいなど
31.【舌】
※白い苔が多い、赤みが多い、歯型が付きやすいなど
32.【咽喉(のど)】
※乾燥感、イガイガする、奥と手前のどちらが痛むかなど
33.【首・肩・背】
※張っている、重い、痛むなど
34.【胸脇】
※張っている、重い、痛むなど
35.【胃腸】
※張っている、重い、痛むなど
36.【手・足・腰】
※痛み、重い、痺れるなど
37.【皮膚】
※痒み、赤み、傷口の有無
38.【汗】
※動かなくても出やすい、運動した後に止まると出る、寝汗（盗汗）など
39.【咳】
※乾いた音がする、湿った音がする
40.【痰】
※薄い水のよう、色が付いてる、出そうと思っても出ない
41.【呼吸】
※激しい、浅いなど
42.【生活スタイル】
※仕事の内容、入浴かシャワーか、就寝時間など
43.【その他】
※苦手な剤形、予算など伝えておきたいこと
